Это уникальная генетическая аномалия, при которой нарушается работа вегетативной нервной системы, в том числе снижается (вплоть до полной потери) способность автоматически дышать во время сна. В медицине патология также известна как врождённый центральный гиповентиляционный синдром (ВЦГС, Congenital Central Hypoventilation Syndrome (CCHS)). Название имеет связь с древней легендой о русалке Ундине, которая прокляла своего возлюбленного и пообещала, что тот не сможет дышать, когда уснет. Люди с этим заболеванием в большинстве случаев могут поддерживать дыхание в состоянии бодрствования, но во сне автоматическая регуляция даёт сбой. Без постоянного контроля и поддержки дыхания у пациента накапливается продукт обмена – углекислый газ, который токсически действует на мозг, и уменьшается поступление кислорода, в результате чего он может погибнуть от удушья.
Почему возникает синдром Ундины
Почему возникает синдром Ундины? У большинства пациентов причиной становятся мутации гена PHOX2B на 4-й хромосоме, возникающие спонтанно. Этот ген отвечает за формирование вегетативной нервной системы в эмбриональном периоде. Его «поломка» приводит к тому, что дыхательный центр в продолговатом мозге перестаёт правильно реагировать на изменения газового состава крови.
Основной тип мутации — это патологическая экспансия полиаланинового тракта в 3-ем экзоне, то есть увеличение числа повторяющихся фрагментов ДНК (PARM – polyalanine repeat mutations). Чем больше таких повторов, тем тяжелее протекает заболевание.
- Норма — 20 повторов.
- Лёгкая форма — 25 повторов.
- Тяжёлая форма — 29 и более повторов.
Синдром врожденной центральной гиповентиляции наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что для развития болезни достаточно одной дефектной копии гена от матери или отца. Но в более чем 90% случаев мутация возникает de novo — спонтанно в половой клетке одного из родителей или на ранних стадиях развития зародыша. Лишь в 5–10% случаев дефектный ген передаётся от больного родителя.
При постановке диагноза ребенку его родителям должно быть предложено генетическое тестирование.
Дыхательные симптомы синдрома врожденной центральной гиповентиляции
Тяжесть клинических проявлений напрямую зависит от характера мутации. Ключевые симптомы синдрома врожденной центральной гиповентиляции обусловлены сбоем в работе вегетативной нервной системы, наиболее угрожающим из которых является нарушение автоматической регуляции дыхания. В большинстве случаев в бодрствующем состоянии человек дышит нормально, однако во сне, максимально в медленноволновом (NREM) наступает гиповентиляция — дыхание становится поверхностным, редким или полностью останавливается. В наиболее тяжелых случаях дыхательная поддержка может требоваться круглосуточно.
Симптомы у младенцев и детей
Чаще всего проблемы с дыханием обнаруживаются уже в роддоме и требуют искусственной вентиляции легких. Заподозрить диагноз можно уже в течение нескольких недель по нетипичному для большинства заболеваний новорожденных течению болезни.
В первые месяцы жизни у всех пациентов, а также в дальнейшем в тяжёлых случаях гиповентиляция может проявляться не только во сне, но и в период бодрствования.
Однако наиболее легкие формы могут остаться незамеченными и проявиться в возрасте одного месяца и старше.
Родителям стоит насторожиться при следующих признаках:
Синюшность кожи, губ и ногтей (цианоз) во время сна — следствие нехватки кислорода.
Эпизоды апноэ — внезапные остановки дыхания во сне продолжительностью 30–60 секунд.
Поверхностное, редкое дыхание во время отдыха.
Угнетение сознания.
Судороги.
Нарушение терморегуляции — потливость или низкая температура тела.
Инфекции протекают без температуры из-за вегетативных нарушений.
Симптомы у взрослых
При форме синдрома «с поздним началом» пациенты могут жаловаться на:
- страх засыпать из-за боязни умереть во сне;
- постоянную потребность в свежем воздухе;
- головные боли по утрам из-за накопления углекислого газа в крови;
- дневную сонливость и усталость
Малосимптомное, «легкое» течение заболевания коварно развитием осложнений со стороны сердца, а также когнитивных нарушений «исподволь», а также развитием острых состояний в вышеуказанных ситуациях.
Другие проявления синдрома врожденной центральной гиповентиляции
- У 20% пациентов синдром Ундины дополняется болезнью Гиршпрунга — отсутствием нервных клеток в толстой кишке, вызывающим запоры и вздутие, и требующим хирургического лечения.
- Нарушения сердечного ритма – продленные паузы ритма, которые могут потребовать установки кардиостимулятора.
- Трудности с глотанием и гастро-эзофагальный рефлюкс
- Нарушения зрения, такие как аномалии зрачков и косоглазие
Диагностика
Постановка правильного диагноза при синдроме врожденной центральной гиповентиляции нередко занимает недели и даже месяцы, поскольку заболевание весьма редкое и маскируется под другие патологии. Диагностика должна быть комплексной и включать несколько этапов.
При нетипичном проявлении дыхательной недостаточности в родильном доме, отделении реанимации новорожденных (отсутствие легочных причин, нарушений проходимости дыхательных путей, мышечной гипотонии, сердечных причин) можно заподозрить центральный механизм, то есть нарушение регуляции дыхания со стороны дыхательного центра. Тогда, минуя другие этапы, необходимо провести генетическое тестирование.
Генетическое тестирование заключается в поиске мутаций в гене РНОХ2В. Необходимо знать, что PARM мутации, а также делеции гена не могут быть выявлены при полноэкзомном секвенировании. Необходимо при направлении материала выбрать именно тестирование гена РНОХ2В. В случае PARM мутации будет определено количество повторов полиаланинового тракта, которое позволяет прогнозировать тяжесть заболевания и должно быть указано при формулировке диагноза. Альтернативой может являться полногеномное секвенирование, что существенно дороже и занимает намного больше времени.
Обследование рекомендуется не только самому пациенту, но и его родителям для оценки риска повторения заболевания в следующих беременностях и выявления малосимптомных форм.
Инструментальные исследования
Полисомнография — ночное исследование, в ходе которого регистрируют дыхательные движения, уровень кислорода и обязательно углекислого газа в крови, а также активность мозга во сне. Это ключевой метод для подтверждения гиповентиляции и апноэ.
В ходе пульсоксиметрии определяют, насколько кровь обогащена кислородом в период ночного отдыха.
Капнография — определение уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
Полисомнография — ночное исследование, в ходе которого регистрируют дыхательные движения, уровень кислорода и обязательно углекислого газа в крови, а также активность мозга во сне. Это ключевой метод для подтверждения гиповентиляции и апноэ.
В ходе пульсоксиметрии определяют, насколько кровь обогащена кислородом в период ночного отдыха.
Капнография — определение уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе.Лечение и поддержка дыхания
Специфического лечения, способного устранить причину заболевания, на сегодняшний день не существует. Основная цель терапии — пожизненная поддержка дыхания и недопущение последствий, связанных с недостатком кислорода в тканях и гиперкапнией (избытком углекислого газа).
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)
Основной метод — использование аппарата ИВЛ во время сна. В зависимости от тяжести состояния пациенту может потребоваться:
- неинвазивная двухуровневая вентиляция через маску для пациентов с лёгкой и средней степенью тяжести;
- инвазивная ИВЛ — через трахеостому для пациентов с тяжёлыми формами, у которых гиповентиляция сохраняется и во время бодрствования.
Некоторым детям требуется круглосуточная поддержка дыхания в первые месяцы жизни, у части из них такая потребность остается на всю жизнь.
Имплантация стимулятора диафрагмального нерва
Альтернативой или дополнением к аппарату ИВЛ служит имплантация стимулятора диафрагмального нерва. Это устройство генерирует и посылает электрические импульсы к диафрагмальному нерву, заставляя диафрагму сокращаться и обеспечивая вентиляцию лёгких. Преимущество метода — большая мобильность и комфорт для пациента по сравнению с громоздким аппаратом ИВЛ. В России такие операции регулярно проводятся с 2014 года, в том числе детям раннего возраста. С 2021 года данный вид лечения детям гарантирован Фондом поддержки детей с тяжёлыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями «Круг добра» (Фонд Круг добра).
Прогноз и качество жизни
Синдром врожденной центральной гиповентиляции — это пожизненное заболевание, полностью излечиться от которого невозможно. Однако своевременная диагностика и правильно подобранная поддержка дыхания позволяют пациентам вести полноценную жизнь и сохранять когнитивный потенциал.
Прогноз напрямую зависит от ряда факторов.
Типа генетической мутации (числа полиаланиновых повторов).
Своевременности начала терапии — чем раньше выявлено заболевание, тем меньше риск гипоксического повреждения головного мозга.
Наличия сопутствующих патологий (болезнь Гиршпрунга, нейробластома).
Отсутствие лечения при синдроме Ундины приводит к необратимому повреждению головного мозга и даже смерти младенца в раннем возрасте, поскольку хроническая гиповентиляция приводит к развитию угнетения и комы вследствие накопления углекислого газа в крови и лишает организм достаточного поступления кислорода. Именно поэтому крайне важно при первых подозрительных симптомах синдрома Ундины немедленно обратиться к педиатру, неврологу или генетику.
Крайне важным является регулярное обследование и наблюдение в клинике, имеющей достаточный опыт ведения пациентов с этим заболеванием. Требуются специализированные исследования, нацеленные на контроль правильности вентиляции (которая имеет свои особенности, отличные от всех других заболеваний), контроль развития осложнений и сопутствующих патологий, а также коррекцию параметров вентиляции или диафрагмальной стимуляции по мере роста ребенка. В зависимости от тяжести течения болезни и возраста частота обследования может составлять 1 раз в 3, 6, или 12 месяцев.
Заключение
Что же такое синдром врожденной центральной гиповентиляции (синонимы: синдром проклятия Ундины, синдром Ундины, Congenital central hypoventilation syndrome, аббр. CCHS)?
Это редкое генетическое отклонение, которое проявляется в виде отсутствия функции автоматического дыхания во сне.
Почему возникает синдром Ундины? Чаще всего — из-за спонтанных мутаций конкретного гена, PHOX2B, возникших в момент зачатия.
Симптомы синдрома Ундины — это апноэ, цианоз, угнетение сознания и вегетативные нарушения.
Диагноз подтверждается полисомнографией и генетическим тестированием.
Лечение пожизненное и заключается в поддержке дыхания с помощью аппарата ИВЛ или имплантации стимулятора диафрагмального нерва.
Своевременное выявление заболевания и современные методы вентиляции лёгких дают пациентам шанс на долгую и полноценную жизнь, несмотря на тяжёлый диагноз. Если вы заметили у ребёнка или взрослого тревожные симптомы синдрома врожденной центральной гиповентиляции, не откладывайте визит в специализированную клинику — от этого зависит жизнь!
